鳞状细胞癌
概述：鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)简称鳞癌，为第2个最常见的皮肤恶性肿瘤，起源于皮肤表皮及其附属器(毛囊漏斗、皮脂腺导管、末端汗管) 角质形成细胞，好发于头皮、面部、颈和手背等暴露部位。早期即可呈溃疡，又常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。临床可呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可有局部浸润及区域淋巴结转移。在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎。
中医“翻花疮”与之类似，如《诸病源候论》记载：“翻花疮者，初生如饭粒，其头破则出血, 便生恶肉，渐大有根，脓汁出，肉反散如花状。”中医认为，系脾失健运，湿痰内生，与风毒相搏，致使气血凝结，阻隔经络而发病，或应肝郁气滞，郁久化火，耗伤阴血，血燥肌肤失养所致。
流行病学
流行病学：鳞状细胞癌是皮肤癌的一种，占皮肤癌之20%，每年约发生 100万例新的鳞状细胞癌。每年因本病死亡的人数在2000～2500例之间，其发生与下列因素有关。
1.种族与地域 白色人种较有色人种的发病率为高，故在欧、美、澳等地区，白种人较亚洲的黄种人为高，而黄种人又较黑种人为高。在美国人中，每1666人中有1人可患皮肤鳞状细胞癌，每年有新病例15万人之多。
2.性别 男性多于女性，男女比例为1.5∶1～2.2∶1。
3.年龄 主要发生在老年人。国内资料以50～60岁的发病数(30.1%～35.3%)为高峰，其次为61～70岁(20.4%～28.0%)，40岁以下较少见。上海华山医院皮肤科资料中，以71～80岁的发病数为高峰(37.7%)，其次为51～60岁(20.7%)和61～70岁(17.3%)。年龄最小者为24岁。
4.职业 上海华山医院与山东医学院资料显示，农民占大多数(64%)。其次为家庭妇女(11%)。
5.部位 多发生在暴露部位，75%发生在头皮、面、颈部和手背等，少数为非暴露部位(29.4%～47.50%)，与基底细胞癌的比例为 5∶1～10∶1，国外与此相反，基底细胞癌占皮肤癌的50%～65%。
病因
病因：自从1775年Percival pott首次报道扫烟囱工人因接触煤烟发生阴囊鳞癌以来，鳞癌的发病机制为人们所注意，许多致病因子均可诱发鳞状细胞癌，主要为紫外线长期照射，其次为放射线损伤、热损伤、致癌化学物质，如砷、多环芳香碳氢化合物、煤焦油、木馏油、石蜡、蒽、烟草焦油、铬酸盐等与鳞癌的发生有密切关系。
1.日光长期暴晒 1948年Blum证明致癌射线是太阳光谱中波长为290～320mm的部分。日光中的紫外线侵害人体，导致细胞内DNA损伤和其修复能力的破坏而致皮肤癌。皮肤内的黑色素可以保护皮肤免受紫外线损伤，这就是白色人种易受紫外线损伤而好发皮肤癌的原因，而他们喜欢日光浴的习惯，也是造成发病率较高的原因之一。地球上空臭氧层变薄，形成臭氧洞，导致过多紫外线照射，可造成皮肤癌患者的增加。
2.放射线过量照射 在慢性皮炎的基础上，如受到过量的放射线照射，亦可使皮肤发生癌变。长期与放射线接触的工作人员，如缺乏保护措施，亦可以诱发皮肤癌症。
3.化学物质刺激 某些化学物质如砷、沥青等可致皮肤鳞癌。与沥青接触的工人皮肤鳞癌的发病数比一般工人高出12倍左右如沥青、煤焦油、石蜡、含有砷剂的化合物等均有致癌性，特别是导致鳞癌。
5.人类乳头瘤病毒 人类乳头瘤病毒，特别是16，18，30和33型；免疫抑制、器官移植亦为诱发的重要因素。
6.遗传因素 遗传亦为重要的发病因素，某些遗传性皮肤病如色素性
干皮病、白化病等有色人种鳞癌的发病数比白种人发病率高。国内孙绍谦等1956年报道191例皮肤癌，其中，鳞癌占78.5%，而德国Bosenberg 1953年报道133例皮肤癌中鳞癌仅占15%。
着色性干皮病是一种常见的染色体隐性遗传病，可导致青壮年时期即发生皮肤癌。
7.癌前期皮肤病 某些癌前期皮肤病如日光角化病、
黏膜白斑、砷角化病、X线和镭射线性皮炎等均易致鳞癌。以及其他慢性皮肤病，如
疣状表皮发育不良、慢性溃疡、慢性窦道、慢性骨髓炎、慢性
红斑狼疮、
寻常狼疮、萎缩硬化性苔藓等均可诱发或继发鳞癌。
8.瘢痕 各种创伤性瘢痕，尤其烧伤性瘢痕更易发生鳞癌。
发病机制
发病机制：
1.组织病理所见 癌细胞大致有以下三种：
(1)已分化的棘细胞：与正常棘细胞不同，瘤细胞体积较大，呈多边形、短梭形或不规则形，胞浆丰富，有细胞间桥，伊红染色，不均匀。若内含糖原，细胞透明呈空泡状；胞核大小及染色深浅不一，有多核、巨核和较多核分裂象。
(2)角化细胞：单个或簇集成团，癌细胞团块的中央出现角化珠，由同心层状排列(如洋葱状)的角化物质构成。胞核较大、深染，胞浆深红，示嗜酸性，完全或不完全角化。此为鳞状细胞癌的特征性的结构。
(3)未分化或低分化梭形细胞：细胞体积较小胞浆少；胞核深染，细胞间无网状纤维。
上述几种癌细胞常相互混杂，排列成乳头状、巢状、条带状或假腺样结构(图1)。
2.鳞癌一般分化较好，高分化的鳞癌约占75%，癌细胞呈乳头状，巢状、条索状或腺样结构，可浸润至真皮层或皮下组织，按癌细胞分化程度分4级：
(1)Ⅰ级：分化成熟的鳞癌，具有细胞间桥和癌珠。癌珠为鳞癌特征性结构，是由同心性排列的角癌细胞组成。
(2)Ⅱ级：以棘细胞为主要成分，并具有明显的异形性，包括癌细胞体增大，核大小不等，染色深浅不一，核分裂多见，癌珠少，且其中央有角化不全。
(3)Ⅲ级：细胞分化差，皮表层大部分细胞排列紊乱，细胞体积增大，核大异形明显，核分裂多见，无癌珠，但有个别细胞呈角化不良，病变在表皮内呈辐射状扩展，浸润真皮较晚。
(4)Ⅳ级：为未分化型，无棘细胞，无细胞间桥和癌珠，癌细小呈梭形，核细长染色深，并有坏死和假腺样结构，少数呈鳞状细胞和角化细胞，可作为诊断依据。
3.Broders分类 根据未分化细胞在癌细胞中所占的百分比，侵袭性鳞状细胞癌分为四级。
(1)Ⅰ级：瘤组织不超过汗腺的水平，未分化细胞＜25%，角珠较多。
(2)Ⅱ级：未分化细胞＜50%，只有少数角珠，角珠中心角化细胞较少，非典型细胞稍多，癌细胞团界限不清。
(3)Ⅲ级：未分化细胞＜75%，无角珠，可见较大的角化不良细胞，胞浆深红、核深染，核分裂象多且不典型；
(4)Ⅳ级：未分化细胞＞75%，无角化，肿瘤细胞不典型，无细胞间桥，诊断较困难。
未分化细胞所占比例越大，恶性程度越高，除此之外，侵袭的深度也是估计恶性程度的一个重要因素。在低度恶性的鳞状细胞癌中，罕见癌细胞侵入到汗腺以下的组织。
按Broders分类，鳞状细胞癌大多为分化较高的Ⅰ或Ⅱ级，分化低的Ⅲ或Ⅳ级少见。
临床表现
临床表现：本病多发生于平均年龄60岁的老年人，好发部位为颜面、耳部、下唇和手背等曝光部皮肤，亦见于口腔黏膜、唇部、舌部及外阴等部位。早期鳞癌和基癌无明显差别，但鳞癌多继发于原有皮损处如瘢痕、慢性溃疡、砷剂角化病和X射线角化病等。
1.临床表现 早期皮损常呈小而硬的淡红色结节，边界不清，表面光滑，但常演变为疣状或乳头瘤状(图2)，有时表面有鳞屑。肿瘤进行性增大，进一步侵犯其下方组织，包括肌和骨并同定于其上。
根据肿瘤发展的快慢，肿瘤中央迟早会发生溃疡，发展迅速的肿瘤直径达到1～2cm大小之前就发生溃疡，溃疡表面呈颗粒状，有坏死组织，易出血，溃疡边缘宽而高起呈菜花状，性质坚硬，伴恶臭。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇(图3)，常为单个结节溃疡性皮损，较皮肤鳞癌发展迅速，预后差。一般来讲继发于
放射性皮炎、焦油性角化病、瘢痕、溃疡、窦道者，其转移远较日光损伤，如日光性角化病为高；发生于口唇、阴茎、女阴者亦易于转移。
原发性鳞癌少见，早期为一小的丘疹，结节状或呈疣状突起，淡红色，表面粗糙，生长迅速易破溃并向周围浸润，多见于头顶部。继发性鳞癌多见，常在原有头皮的慢性溃疡、瘢痕等损害基础上癌变所致。
2.临床分型 根据临床形态，通常有两型：
(1)菜花样(乳头状)型：初起为浸润性小斑块、小结节或溃疡，继而隆起成乳头状以至菜花样，淡红至暗红色，底宽，质硬，表面可见毛细血管扩张，附以鳞屑和结痂，顶部中心区常有钉刺样角质，若将其强行剥离，底部容易出血。此型多见于面部和四肢(图4，5)。
(2)深在型：初起为淡红色坚硬小结节，表面光滑，有光泽，渐增大，中央呈脐形凹陷，周围有新发结节。结节破溃后，形成火山口样溃疡。边缘坚硬、高起并外翻，溃疡底面高低不平，有污垢坏死组织和恶臭、脓样分泌物，发展较快，向深处浸润，可达肌肉和骨骼。鳞状细胞癌恶性程度很高，很早出现区域性淋巴结转移，但很少血源转移。预后较差。
3.病理分类 根据国际TNM(tumor，lymphnode metastasis)分类，鳞癌可分为：
T 肉眼所见原发病灶
Tis 上皮内癌
T0初发肿瘤
T1 肿瘤最大直径为2cm以下
T2 肿瘤最大直径为2cm以上，5 cm以下(浸润至真皮浅层)
T3 肿瘤最大直径为5cm以上(浸润至皮肤深层)
T4 肿瘤侵犯其他组织(软骨、肌肉和骨骼)
N 肉眼所见淋巴结转移
N0 未扪及淋巴结
N1 扪及同侧所属淋巴结
N2 扪及两侧淋巴结，同侧淋巴结固定
N3 扪及两侧淋巴结，对侧淋巴结固定
M 有无远处转移
M0无远处转移
M1有远处转移
上述分类中，T1～T4处于N0M0者很少引起死亡。反之，处于N1 M1者则预后不良。
并发症
并发症：随着肿瘤的发展，可能并发软骨、肌肉、骨骼等部位损害，并可转移至淋巴结。
1.感染 溃疡是鳞状细胞癌的主要临床特征，癌前常有慢性溃疡并感染，亦可在癌后并发感染。感染时，坏死组织分解产生恶臭。
2.骨髓炎或骨膜炎 鳞状细胞癌向深部浸润时，可累及下方深部的骨骼组织，发生骨髓炎或骨膜炎。
实验室检查
其他辅助检查
其他辅助检查：组织病理检查肿瘤由不规则表皮细胞团块构成，向真皮增生。瘤团由不同比例的正常鳞状细胞和非典型(间变)鳞状细胞构成。非典型鳞状细胞大小和形状不一，核增生，染色深，出现非典型性核丝分裂，细胞间桥消失，出现个别细胞角化不良和角珠形成(瘤细胞作同心圆排列，自周围逐渐向中心处不完全或完全角化)。肿瘤恶性程度愈高则细胞分化程度越低，角珠形成愈少，细胞间桥愈少，真皮内炎症反应较轻，反之则细胞分化较高，细胞间桥存在，角珠较多，真皮炎症反应重。
诊断
诊断：本病多见于50岁以上病人，病变部位常原有损伤性瘢痕或溃疡。病变质地较硬，呈结节或斑块，边缘隆起，增长较快。根据临床表现和组织病理可以诊断。
1.病史 40岁以上患者原有皮损史，如烧伤瘢痕、慢性溃疡、角化病和
着色性干皮病等。
2.临床特征 偶或外表正常皮肤上发生质地较硬的结节或斑块，边缘似隆起并向四周扩展、增长迅速，应疑为本病。
3.组织病理检查 见真皮内有分化程度不一的鳞状细胞组织。
鉴别诊断
鉴别诊断：鳞状细胞癌应同良性慢性溃疡和
结核性溃疡相鉴别，早期与基底细胞癌相似，应与黑素瘤、角化棘皮瘤、色素痣、放射性溃疡、光照性角化症及其他恶性皮肤肿瘤和肉芽肿等病相鉴别。一般根据临床表现，特别是组织病理检查可以鉴别。
组织病理上应与假癌性增生(pseudocarci
nomatous hyperplasia)鉴别。后者见于慢性增生性炎症，组织象颇似一级、二级鳞癌。但鳞状细胞通常分化良好，非典型性如个别细胞角化、核增生染色深则轻微或无。此外，常见白细胞侵入增生的表皮中，使某些表皮细胞崩解，而鳞癌则无此现象。必要时尚需借助多次活检并结合临床鉴别。
治疗
治疗：早期诊断为治疗成功的关键。治疗应彻底，以免发生转移。可根据肿瘤的大小、组织分化程度、患者年龄和身体状态，选用适当的治疗方案，包括Mohs显微外科、放射疗法、电干燥疗法、光动力疗法、β萝卜素、干扰素和损害内注射氟尿嘧啶、肾上腺素凝胶或
博莱霉素等。已经转移或晚期患者，可试用
顺铂(cisplatin)，
多柔比星(
阿霉素)或
博莱霉素(bleomycin)治疗。
中医治则：
1.脾虚型 法宜健脾利湿、软坚化痰。
方药：白术10g、白扁豆10g、怀山药30g、苡仁30g、猪苓15g、僵蚕10g、土茯苓15g、白芥子10g、草河车10g、夏枯草15g、瓜蒌10g、白花蛇舌草15g。大便溏泻加茯苓、党参；有继发感染时加双花炭；肿块坚硬者加牡蛎、
丹参；疼痛者加元胡，气虚时加黄芪。亦可用
人参健脾丸或散结灵同服。或加服西黄丸，
醒消丸。
2.肝郁型 法宜疏肝理气，通经活络，化瘀散结。方用逍遥散加
丹参、红花、三棱、莪术，疼痛明显时加元胡，胸闷时加厚朴，发热者加芦根、
板蓝根，也可服用
逍遥丸，
大黄蛰虫丸。或加服西黄丸。
局部治疗：未破者可用芙蓉膏，
麝香回阳膏外贴。破溃久不敛口者可用紫色疽疮膏加化毒膏等量混匀外用。
中草药：如农吉利、皮癌净可试用。
预后
预后：与鳞状细胞癌的分化程度、发生部位、病程、治疗方法及患者全身状况有关。如果肿瘤分化较好，并且早期彻底切除，则预后尚好。如果分化不好，或已发生转移，则预后不良。发生于口唇的鳞癌90%发生于下唇，常为单个结节溃疡性皮损，较皮肤鳞癌发展迅速，预后差。
预防
预防：去除致病因子和诱因是预防本病的关键。平时注意避免过度日晒和紫外线、X线照射，及频繁接触砷、沥青等化学物质。对长期不愈的慢性溃疡或
黏膜白斑等要积极治疗并定期检查，有助于防止鳞状细胞癌的发生。
Stem等建议在18岁以后必须经常地应用日光保护因子(如遮光剂)来保护皮肤，这样皮肤癌的发生率可减少28%。可见防晒在防止皮肤癌的发病上占重要地位。在今后环境污染，大气臭氧层破坏，地球表面接受更强烈的日光照晒的情况下预防皮肤癌，防晒霜将起更重要的作用。
